Saringan Kesihatan Warga Emas oleh Sukarelawan
A. Maklumat Asas
Nama pesakit:
No. Telefon:
No. Kad Pengenalan:
Alamat:
Umur:
B. Sejarah Kesihatan – tandakan semua yang berkaitan
Kencing manis (Diabetes)
Darah tinggi (Hipertensi)
Kolesterol tinggi
Penyakit jantung
Stroke
Penyakit sendi
Penyakit mental
Demensia
Pernah jatuh
Penyakit buah pinggang
Penyakit saraf / Parkinson
Lain-lain
1. Kemerosotan Kognitif
Adakah anda mempunyai masalah ingatan atau orientasi (tidak tahu di mana anda berada atau hari ini hari apa)?
--Pilih--
TIDAK
YA
Ujian lanjut (jawab di bawah):
3 perkataan untuk diingati (contoh: pisang,kunci,sudu):
Tarikh hari ini (dd/mm/yyyy):
Tempat anda sekarang:
Cuba ingat semula 3 perkataan tadi:
2. Mobiliti Terhad (Chair Rise Test)
Adakah anda boleh bangun dari kerusi 5 kali dalam 14 saat
tanpa menggunakan tangan
?
--Pilih--
YA (LULUS)
TIDAK (PERLU PENILAIAN LANJUT)
3. Malnutrisi
Adakah anda kehilangan >3 kg dalam 3 bulan tanpa disengajakan?
TIDAK
YA
Adakah anda kehilangan selera makan?
TIDAK
YA
4. Masalah Penglihatan
Ada masalah mata (sukar melihat, sakit mata)?
TIDAK
YA
Ada diabetes, hipertensi, pengambilan steroid atau ubat mata?
TIDAK
YA
5. Pendengaran
Ada masalah pendengaran (guna alat bantu dengar jika biasa)?
TIDAK
YA
6. Gejala Kemurungan (2 minggu terakhir)
Perasaan sedih, tertekan atau putus asa?
TIDAK
YA
Kehilangan minat atau keseronokan?
TIDAK
YA
7. Masalah Kawalan Kencing
Ada kebocoran air kencing tanpa disengajakan?
TIDAK
YA
8. Sokongan Sosial & Penjagaan
Masalah rumah (keadaan, lokasi, keselamatan)?
TIDAK
YA
Kekurangan dana untuk makanan, perumahan, kos kesihatan?
TIDAK
YA
Sering berasa kesunyian?
TIDAK
YA
Kesukaran melibatkan diri dalam aktiviti yang penting?
TIDAK
YA
9. Sokongan kepada Penjaga / Waris (diisi oleh penjaga)
Penjaga berasa mendapat sokongan mencukupi?
--Pilih--
YA
TIDAK
Penjaga yakin dengan keupayaan sendiri?
--Pilih--
YA
TIDAK
Ada kesan negatif terhadap penjaga (fizikal, mental, kewangan, sosial)?
--Pilih--
YA
TIDAK
Kesimpulan Saringan
Keputusan keseluruhan:
--Pilih--
LULUS – tiada penilaian lanjut
PERLU PENILAIAN LANJUT – rujuk Klinik Kesihatan
Tarikh saringan:
Nama sukarelawan:
Jawatan sukarelawan:
Hantar
Reset